[case study]폐의 염증과 관련된 고체온,객담과 관련된 비효율성 기도청결 간호진단 및 간호과정

병원에서 실습하고 대상자를 정해서 매번 사례보고서 쓰느라 힘드실 간호학생들을 위해 제가 간호학생일 때 간호사례를 기반으로 작성한 간호진단 및 간호 과정을 적어보겠습니다. 참고해서 과제 내는 데에 도움이 되시길 바랍니다. 간호진단은 폐의 염증과 관련된 고체온, 객담과 관련된 비효율성 기도청결로 2가지를 보여드리겠습니다. 이 두 가지 간호진단은 거의 모든 사례에 적용할 수 있어서 유용하다고 생각이 됩니다. 많은 참고 바랍니다. 대부분 간호과정이 비슷한 맥락이지만 각자 작성한 디테일한 부분이 교수님께 좋은 점수를 받는 방법이었던 것 같습니다.

1. 폐의 염증과 관련된 고체온

1. 간호사정

-주관적 자료 : "남편이 추워하는 것 같아요. 이불 좀 받을 수 있을까요?", "이마에 식은땀이 나요."

-객관적 자료 : BT 38.8 Hr 112회/min RR 32회/min , WBC 12850, CRP 1.2, ESR 29, 흉부 청진 시 수포음, 타진 시 탁음 증가, 흉부 X-ray 시 폐렴 의심 소견이 보임

 

2. 간호 계획

-단기 목표 : 대상자는 3일 이내에 체온이 정상 범위를 유지한다.

-장기 목표 : 대상자는 완치할 때까지 lab 수치가 정상범위로 회복한다.

1) 4시간마다 활력징후를 체크한다.

2) 처방에 따른 해열제를 투약한다.

3) 염증 관련 lab 결과를 모니터링한다.

4) 보호자에게 미온수 마사지를 교육한다.

5) 탈수 예방을 위해 수분 섭취의 중요성을 교육, 격려한다.

6) 편안한 환경을 제공한다.

 

3. 간호수행 및 이론적 근거

1) 대상자에게 4시간마다 활력징후를 측정한다.

-고열이 있을 시 활력징후는 맥박증가, 빈호흡, 체온 상승 등 이상이 나타나기 때문에 지표가 될 수 있다.

2) 처방에 따른 해열제를 투약한다.

-해열제, 항생제, 호르몬제 등 발열 요인을 악화, 제거할 수 있는 약물을 투여하여 열을 내릴 수 있다.

3) 대상자의 lab 검사결과를 관찰한다.

-염증으로 인한 WBC가 증가하고, 증가함으로써 고열을 유발할 수 있다.

4) 보호자에게 미온수 마사지를 교육한다.

"열을 떨어뜨리기 위해 수건에 미온수를 적셔서 대상자를 부분적으로 닦아드리도록 하세요."

-미온수 마사지를 통해 열을 떨어뜨릴 수 있다.

5) 금기가 아니라면 보호자에게 하루에 미지근한 물을 8컵 섭취하도록 교육한다.

"지금은 탈수 증세가 없지만 계속 고열이 지속된다면 탈수가 일어날 수 있으니 하루에 물 2L를 섭취할 수 있게 해 주세요."

(금식일 경우 수액으로 수분을 보충하도록 한다.)

-고열 시 탈수 위험이 있으므로 충분한 수분 섭취를 하여 예방하도록 한다.

6) 대상자에게 편안한 환경을 조성하기 위해 주변을 치우고 소음을 줄이도록 한다.

-편안한 환경은 정서적으로 안정감을 제공할 수 있다.

 

4. 간호 평가

-대상자는 3일 이내에 체온이 36.6도로 회복되었고 완치 시 lab 수치가 정상범위로 회복되었다.

 

2. 객담과 관련된 비효율성 기도 청결

1. 간호사정

-주관적 자료 : "쿨럭쿨럭", "남편 목에서 가래 끓는 소리가 나요."

-객관적 자료 : 호흡할 때마다 가래소리가 나는 것을 관찰함, 기침 시 흉통과 녹생의 객담이 관찰됨, 호흡수 32회/min, 흉부 청진 시 수포음, 타진 시 탁음 증가, 흉부 x-ray 시 폐렴 의심, ABGA(PH 7.381, PCO2 35.4 TCO3 23.3 SPo2 93%

 

2. 간호 계획

-단기 목표 : 대상자는 4일 이내로 호흡수가 12-20회로 유지될 것이다, 대상자는 7일 이내로 폐의 악설음이 들리지 않을 것이다.

-장기 목표 : 대상자는 한 달 이내로 호흡에 불편감이 없다고 말할 것이다.

1) 4시간마다 활력징후를 측정한다.

2) 4시간마다 호흡 양상을 관찰한다.

3) 대상자의 객담 배출을 돕는다.

4) 대상자에게 체위 변경을 실시한다.

5) 충분한 수분 섭취를 제공한다.

 

3. 간호수행 및 이론적 근거

1) 대상자에게 4시간마다 v/s를 측정한다.

-활력징후는 대상자의 상태 변화를 제일 먼저 알 수 있는 근거가 된다.

2) 대상자에게 4시간마다 호흡수와 호흡의 깊이, 호흡 양상(가슴, 어깨, 얼굴 표정 등)을 사정한다.

-얕은 호흡과 빈호흡과 비대칭적 흉관 운동은 객담으로 인해 발생한다.

3) 대상자에게 객담 배출을 돕는다.

(1) suction을 실시한다

(2) 배출된 객담의 양과 색을 확인한다.

(3) 타진을 실시하여 객담 배출을 돕는다.

-suction은 구강 및 기도 내의 분비물을 제거하고 분비물이 폐로 흡인되는 것을 방지한다. 타진은 호기된 공기의 교란을 증가시켜 진한 분비물을 이동시킨다.

4) 대상자에게 반좌위를 취하고 체위 변경과 심호흡을 격려하고 수행한다.

(1) 침대 머리 쪽을 30도 올려주도록 한다.

(2) 2시간마다 체위를 변경하여 폐에 분비물이 고이지 않도록 한다.

-체위 변경은 구강의 분비물이 흡인되는 것을 막고 한쪽 폐에 분비물이 고이지 않도록 한다.

5. 금기가 아니라면 미지근한 물을 섭취하도록 교육한다.

-적절한 수분 섭취는 기도개방을 유지하고 흡인의 위험을 줄인다.

 

4. 간호 평가

-대상자는 4일 이내로 호흡수가 20회로 유지된다.

-대상자는 7일 이내로 청진 시 폐의 악설음이 들리지 않았다.

-대상자는 한 달 이내로 호흡에 불편감이 없어진 것이 관찰되었다.