[case study]비효율적 호흡, 조직관류변화, 뇌출혈, 기도분비물 간호진단

오늘의 간호진단은 폐렴, 뇌출혈 등에 쓰일 수 있는 간호진단입니다. 성인실습, 노인실습을 하면 쉽게 case로 잡을 수 있는 질환이 바로 폐렴입니다. 그러면 누구라도 첫 번째 제일 우선적인 간호진단은 비효율적인 기도청결, 비효율적 호흡양상, 또는 비슷한 진단을 선택할 것입니다. 그게 제일 우선순위니 까요. 출혈과 관련된 질환이라면 조직관류변화에 대해서 진단을 잡을 수도 있습니다.

1. 기도 분비물과 관련된 비효율적 호흡

1. 간호 사정

-주관적 자료 : "숨 쉬는 게 좀 어려워요", "가래가 많이 나와요."

-객관적 자료 : RR 34회/분, 기도 분비물(+), 거친 숨소리(+), 힘겹게 숨 쉬는 모습이 관찰됨.

 

2. 간호계획

-단기 목표 : 대상자는 3일 이내로 호흡수가 정상범위 내에 들 것이다.

-장기 목표 : 대상자는 7일 이내로 기도 분비물이 생기지 않을 것이다. 대상자는 퇴원 시 숨 쉬는 게 편해졌다고 말할 수 있을 것이다. 

1) 대상자의 호흡 양상을 사정한다.

2) 대상자에게 산소를 공급한다.

3) 규칙적으로 대상자의 호흡음을 청진한다.

4) 대상자의 산소포화도를 모니터 한다.

5) 대상자에게 흡인을 실시한다.

6) 대상자에게 타진을 실시한다.

7) 대상자에게 체위 변경을 실시한다.

8) 대상자에게 처방된 약물을 투여한다.

 

3. 간호수행 및 이론적 근거

1) 4시간마다 대상자의 호흡 양상을 사정하도록 한다.

-호흡 양상을 사정하여 대상자의 기도 개방이 잘 유지되고 있는지 확인할 수 있으며 분비물을 확인할 수 있다.

2) 대상자에게 산소를 공급하여 대상자의 호흡을 도운다.

-산소 공급을 통해 호흡을 용이하게 도울 수 있다.

3) 대상자에게 1시간마다 호흡음을 청진한다.

-자주 호흡음을 청진하면 대상자의 상태를 파악할 수 있다.

4) 1시간마다 대상자의 산소포화도를 모니터 한다.

-자주 산소포화도를 모니터 하여 대상자의 상태를 관찰할 수 있으며 그에 맞는 간호를 제공할 수 있다.

5) 대상자에게 흡인을 실시하여 분비물을 제거한다.

-흡인을 실시하여 분비물을 흡인하면 기도 개방이 용이해져서 호흡이 편해질 수 있다.

6) 대상자에게 타진법을 실시한다.

-타진법을 실시하면 객담을 배출시켜 주어 호흡을 용이하게 할 수 있다.

7) 대상자를 반좌위로 체위 변경한다.

-반좌위를 취하여 객담 배출을 도와 기도 개방을 유지시킨다.

8) 대상자에게 처방된 거담제와 분무제를 투여한다.

-거담제와 분무제는 객담을 제거하고 호흡이 쉬어지도록 돕는 역할을 하는 약물이다.

 

4. 간호평가

-대상자는 3일 이내로 호흡수가 정상범위 내에 든다.(달성)

-대상자는 7일 이내로 기도 분비물이 생기지 않는다.(달성)

-대상자는 퇴원 시 숨 쉬는 게 편해졌다고 말할 수 있다.(달성)

 

2. 뇌출혈과 관련된 조직관류변화

1. 간호사정

-주관적 자료 : "여기 어디예요..?", "속도 안 좋고 토할 것 같아요."

-객관적 자료 : BP 150/100mmHg, Brain CT를 촬영한 결과 급성 경막 하 혈종 진단받음, 혼돈, 오심, 구토 있음.

 

2. 간호계획

-단기 목표 : 대상자는 5일 이내로 혈압이 130/90mmHg로 감소할 것이다.

-장기 목표 : 대상자는 퇴원 시까지 혈압이 정상 범위로 유지될 것이다.

1) 대상자에게 4시간마다 V/S를 측정한다.

2) 대상자에게 증상을 사정한다.

3) 대상자에게 ABGA를 실시한다.

4) 대상자에게 정맥으로 처방된 수액을 공급한다.

5) 대상자에게 처방된 약물을 투여한다.

 

3. 간호수행 및 이론적 근거

1) 대상자에게 4시간마다 활력징후를 측정한다.

-활력징후는 환자의 상태를 파악할 수 있는 기본적이고 필수적인 것이다.

2) 대상자에게 증상을 사정한다.

->두 개 내압 상승 증상 : 의식 수준 저하, 두통, 동공의 느린 반응과 확대, 복시, 오심, 구토

-뇌출혈로 인한 두 개 내압 상승 요인을 사정해야 한다.

3) 대상자에게 ABGA를 시행한다.

-ABGA를 통하여 산소 공급 상태를 파악할 수 있다.

4) 대상자에게 정맥으로 수액을 공급한다.

-수액을 정맥 주입하여 혈압을 낮출 수 있다.

5) 대상자에게 처방된 약물을 투여한다.

- 혈압 강하제 등 처방된 약물을 투여하여 대상자의 증상을 완화시킬 수 있다.

 

4. 간호 평가

-대상자는 5일 이내로 혈압이 130/90으로 감소하였다.(달성)

-대상자는 퇴원 시 혈압이 정상범위로 유지되었다.(달성)